心律失常,患者,早搏,死亡率,失常
提問: 心臟早博的治療
心臟早博應使用哪種藥物?
医师解答: 首先要確定引起早搏的原發病。 室性早搏的治療:   室性早搏的治療涉及兩個主要問題,即改善癥狀和改善患者的長期預后,因為所有治療措施對這兩個結果的影響并不是平行的。   1.緩解癥狀   對室性早搏和短陣性室性心動過速患者治療的第一步是判斷有無心律失常的相關癥狀。如果明確有心律失常相關的嚴重癥狀、不管有無器質性心臟病或何種器質性心臟病,給予適當治療改善患者的癥狀是必須的,盡管該治療不一定增加患者的存活率。臨床上并沒有專門的抗心律失常藥物特異地用來治療有癥狀的室性早搏或短陣性室性心動過速。ⅰ類及ⅱ類藥物、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑各有不同的成功率。由于上述心律失常的癥狀大多是輕微的,應首先將心律失常的本質告訴患者,解除其焦慮狀態,同時告訴患者藥物治療有可能出現的負作用,不首先應用抗心律失常藥物治療,除非該治療能明確地改善生活質量。對確有癥狀需要治療的患者,一般首先應用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。在器質性心臟病患者,尤其是伴心功能不全者,由于ⅰ類抗心律失常藥物能增加患者的死亡率,此時常選用胺碘酮。   對于起源于右室流出道的頻繁室性早搏和短陣性室性心動過速,β受體阻滯劑的有效率為50%。胺碘酮、普羅帕酮及鈣拮抗劑的有效率相對較低[38,39]。這類患者由于心律失常頻繁發作,其藥物效果可以通過動態心電圖或電生理檢查結果來判斷。如果這類患者對β受體阻滯劑和鈣拮抗劑的治療不敏感,則應予電生理檢查和導管射頻消融。導管消融這類心律失常風險很小,成功率在80%以上。   2.預防心源性猝死   對于器質性心臟病患者伴頻繁室性早搏或短陣室性心動過速,其治療的目的是預防心源性猝死的發生。此時,醫生治療的重點是預防猝死的發生而不是治療室性早搏或短陣性室性心動過速本身,因為這種心律失常并不是致命性的,因此治療基礎心臟病本身或治療觸發室性心動過速的機制比治療室性早搏或短陣性室性心動過速更為重要。   1) 充血性心力衰竭:chf-stat[40]和gesica[41]是兩個充血性心衰患者預防性使用抗心律失常藥物的大型臨床實驗。由于兩者入選患者的構成比不一樣,其實驗結果有差異。但綜合分析提示,冠心病伴心功能不全者,預防性服用胺碘酮并不降低心源性猝死,而非冠心病患者伴心功能不全,預防性服用胺碘酮可降低患者的猝死發生率。13個有關胺碘酮的臨床試驗,包括6553個患者經薈萃分析發現[42],胺碘酮可使心功能不全患者的總體死亡率下降13%,而心律失常性死亡和猝死下降29%,且胺碘酮的作用并不受射血分數、心功能及是否存在無癥狀性的心律失常等因素影響。另一項覆蓋15個臨床試驗[43],包括5864個患者的薈萃分析報道了類似的結果,且提示入選前有室性異位心律者比無室性異位心律者更受益。在胺碘酮治療期間必須注意其副作用的發生。最常見的副作用是甲狀腺機能減退(約5.9%),其次是肺間質纖維化(1%)。   2) 心肌肥厚:心肌肥厚伴室性早搏的抗心律失常治療尚無大型臨床試驗的結果。但由于室性早搏并不直接增加心肌肥厚的總體死亡率和猝死發生率。因此預防性使用抗心律失常藥物尚無必要,但確有癥狀者應予以相應的藥物治療。   3) 冠心病和心肌梗死:心肌梗死近期出現室性早搏或短陣性室性心動過速,其藥物治療的目的在于降低心源性猝死的發生率。cast試驗[44]的入選患者均在2年內有心肌梗死病史,holter檢測發現其每小時的室性早搏次數在6次以上,約20%的患者有短陣性室性心動過速。隨機分成治療組和安慰劑組,治療組服用英卡安、氟卡安或莫雷西嗪,結果顯示治療組隨訪10個月的猝死發生率是4.5%,而安慰劑組僅為1.2%。總體死亡率在治療組也按相應的比例升高,且有短陣性室性心動過速的患者猝死發生率高于無短陣性室性心動過速者,短陣性室性心動過速多的患者猝死發生率高于短陣性室性心動過速少的患者。而安慰劑組卻無差別。此結果使cast試驗被迫提前終止。改良后的castⅱ試驗[45],選用藥物是莫雷西嗪,其結果與cast實驗相似。   另有兩項試驗是有關胺碘酮治療梗死后室性心律失常的。emiat試驗[46]的入選者是近期心?頰擼瀋溲質?0%,心電監測無室性異位心律。camiat試驗[47]的入選者為近期心?頰擼涫倚栽綺姆⑸試?0次/小時左右或有短陣性室性心動過速,而射血分數不作為入選參考值。兩試驗的結果顯示,胺碘酮不降低總體死亡率,但卻降低心源性猝死的發生率。因此,胺碘酮對這一類患者,由于能降低猝死發生率,同時對其它的心律失常也有抑制作用,且對總體死亡率無負性影響,是一相對安全、有效的藥物。   兩個有關急性心肌梗死胺碘酮抗心律失常試驗的薈萃分析顯示了相類似的結果[42,43]。其中之一包括8個臨床試驗,5000以上的病人,結果顯示服用胺碘酮的有效性不受左室射血分數、心功能狀態及是否holter檢測到心律失常的影響。另一分析包括了15個臨床實驗,5864個患者,胺碘酮治療降低總體死亡率、心源性死亡發生率及猝死發生率分別為21%、21%和38%,且在入選時已有心律失常發生的人群其死亡率的降低幅度最大。   3.處理原則   治療室性早搏依賴于是否有心律失常相關的癥狀及是否有器質性心臟病。對確有癥狀而無器質性心臟病者首先應予心理治療,心理治療無效者予以藥物治療,β受體阻滯劑和鈣拮抗劑由于負作用較小而作為最常用的一線藥物,其治療主要目的在于減輕癥狀,而不是早搏的完全控制。如上述藥物治療無效可干脆放棄藥物治療。對于少數起源于特殊部位的早搏(如右室流處道),在一線藥物治療無效時可考慮射頻消融治療。無癥狀且無器質性心臟病患者的室性早搏及短陣性室性心動過速根本無需治療。擴張性心肌病患者的室性早搏及短陣性室性心動過速,因藥物治療并不降低總體死亡率及猝死發生率,在無癥狀時也無需藥物治療。但如確有癥狀,應采用上述緩解癥狀的治療原則。   心肌肥厚時,短陣性室性心動過速對預測猝死的發生有一定的意義,但其陽性預測率較低,且藥物治療并不能降低猝死發生率。因此在心室肥厚伴頻繁室性早搏及短陣性室性心動過速時,治療仍以改善癥狀為主。   冠心病伴明顯心功能不全者出現頻繁或復雜的室性早搏以及短陣性室性心動過速,其猝死的危險性是較大的。此時應首先處理心肌缺血,包括藥物和非藥物措施。如糾正心肌缺血后心律失常仍然存在,則必須評價心功能。若射血分數≥40%,則無需進一步治療;若射血分數<40%,則需作電生理檢查指導治療。電生理檢查誘發出持續性室性心動過速,予以安置植入型心內復律除顫器(icd)治療。未誘發出持續性室性心動過速者予以藥物治療。β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑(acei)能降低總體死亡率,在無禁忌癥時都應使用。對于這類患者,胺碘酮也是一安全有效的藥物。   輕度心功能不全伴室性早搏及短陣性室性心動過速,其治療重點在于改善心功能,抗心律失常治療同無器質性心臟病患者。嚴重心功能不全伴上述心律失常且未排除缺血性心臟病,胺碘酮治療可改善患者的長期預后

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