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疾病,感染性,膜炎,淋巴,白血病
提問: 發燒２天不退．用了磷霉素不見效．怎么辦？
我的女兒２周了．發燒２天不退．用了磷霉素不見效．怎么辦？
医师解答: 小兒發熱的診斷和治療 當小兒肛溫＞37.8 ℃，或舌下溫度＞37.5 ℃，或腋下溫度＞37.4 ℃是為發熱。目前通常以腋溫為標準，但肛溫準確性好。發熱是兒科臨床最常見的癥狀之一。正常小兒體溫可波動于一定范圍，嬰幼兒體溫容易波動，尤以未成熟兒、新生兒、營養不良小兒為明顯。很多因素可 影響體溫，如高溫環境、運動后、過分保暖、新生兒及未成熟兒哭鬧、喂奶等均可使體溫暫時性升高，但一般不超過正常范圍1 ℃。 發熱的分度分型尚無統一標準，一般認為：腋溫37.5～38 ℃為低熱，38.1～39 ℃為中度發熱，39.1～40.5 ℃為高熱，＞40.5 ℃為超高熱;腋溫低于35 ℃為體溫過低。 臨床上還根據發熱的持續時間和發熱波峰特點將發熱分為短期發熱、長期發熱和不同熱型。 發熱時間持續2周以內稱為短期發熱;發熱時間持續2周以上稱為長期發熱。 小兒常見熱型有稽留熱、弛張熱、間歇熱、雙峰熱、不規則發熱、波浪熱、雙相熱等。 【病因】 1．感染性疾病 是發熱最常見的病因。各種病原微生物引起的機體局部或全身感染均可導致發熱。 2．非感染性疾病 結締組織病與變態反應性疾病：風濕熱、類風濕病、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、變應性亞敗血癥、結節性脂膜炎，以及藥物過敏、嗜酸性粒細胞增多癥、血清病等。 腫瘤與血液病：霍奇金病、惡性腫瘤、郎格罕組織細胞增生癥、以及各種類型白血病等。 免疫缺陷病：先天性低丙種球蛋白血癥、丙種球蛋白亞型缺乏癥、胸腺發育障礙及先天性無胸腺、慢性肉芽腫性疾病、獲得性免疫缺陷綜合征、脾發育不良等。 產熱、散熱平衡失調：癲癇持續狀態、先天性外胚葉發育不良、甲狀腺功能亢進等。 體溫中樞調節失常：暑熱癥、顱腦損傷、腦瘤、腦發育不全、蛛網膜下腔出血等。 組織破壞或壞死：各種嚴重損傷如大手術后、大面積燒傷、大面積軟組織挫傷等。 【診斷和鑒別診斷】發熱僅是一個癥狀學診斷，是許多疾病的重要癥狀之一;臨床上容易作出診斷，但其病因診斷和鑒別診斷才是臨床重點、難點。由于小兒發熱的病因復雜，且有時無明顯的特異性癥狀，往往需要一定時間的仔細觀察，必要的實驗室檢查以及特殊檢查，然后根據檢查結果并結合疾病發展經過，甚至試驗性治療，綜合分析才能最終明確診斷。小兒發熱的熱型不及成人典型，加之近年來抗生素及糖皮質激素的早期廣泛應用，掩蓋了一些疾病熱型的特異性規律。因此，熱型的特點在一定范圍內雖然對小兒長期發熱的診斷和鑒別診斷具有一定參考意義，但已失去其原有的重要性。 鑒別診斷時應注意以下情況： 1．年齡因素 年齡不同，引起發熱的病種亦不同;新生兒期以感染性發熱常見，在北方，包被過多也常引起發熱;嬰幼兒期仍以感染性發熱為主，以上感、肺炎、敗血癥、腸道感染最為多見，其次為化膿性腦膜炎、粟粒性肺結核、結核性腦膜炎等;白血病、淋巴瘤及郎格罕細胞組織細胞增生癥等少見。兒童期患兒除慢性感染性疾病較多見外，還應考慮結締組織病及各種傳染病。 2．季節和當地流行情況 季節、居住地區和流行情況可提供重要線索，如傷寒、副傷寒和瘧疾多見于夏秋季，生活中接觸動物者，應排除某些人畜共患感染性疾病，黑熱病、布氏桿菌病有地方特性，居住疫區或去過疫區應考慮當地流行性疾病。 3．既往史與現患疾病的關系 有風濕性心臟病史及先天性心臟病患兒，應考慮亞急性細菌性心內膜炎;既往診斷結核的患兒要明確是否已治愈，治療是否得當及是否繼發其他器官結核;有金黃色葡萄球菌敗血癥或遷延性、慢性肺炎史者，可發生肺膿腫或支氣管擴張;有些敗血癥患兒可發生遷延性膿腫，如肝膿腫、縱隔膿腫等。 4.熱型對診斷的意義 雖然抗生素和糖皮質激素的廣泛應用，一些疾病的熱型已不典型，但未經特殊藥物治療的患兒，其熱型對診斷仍有一定參考意義。 稽留熱 發熱持續在39 ℃以上，每熱體溫波動在1 ℃以內，可持續數天或數周;多見于傷寒、副傷寒、鼠傷寒沙門氏菌感染、金黃色葡萄球菌感染、大葉性肺炎等。 弛張熱 每日體溫波動在2 ℃以上;多見于敗血癥、局灶性化膿感染、風濕熱、幼年型類風濕病、細菌性心內膜炎、結核病等。 間歇熱 發熱39℃以上，經數小時下降至正常，經一至數天又再次發熱;多見于間日瘧、三日瘧等。 雙峰熱 在24 小時內有2次波動，形成雙峰;多見于脊髓灰質炎、黑熱病、惡性瘧疾、大腸桿菌敗血癥等。 不規則發熱 發熱持續時間不定，體溫波動較大;多見于風濕熱、膿毒敗血癥、細菌性心內膜炎、滲出性胸膜炎、惡性瘧疾等。免疫缺陷病平時表現為低熱，但由于易發生反復感染，在感染急性期為高熱，熱型不規則，以復發性為其特點。 波浪熱 體溫在數天內逐漸上升，達到高峰后又逐漸下降至正常，經過一段時間間歇后，再次上升，反復多次呈波浪式;多見于布魯菌病、霍奇金病、周期熱等。 雙相熱 發熱持續數天后，僅一至數天熱退期，然后又發熱數天，再次退熱;多見于麻疹、脊髓灰質炎、病毒性肝炎、淋巴細胞性脈絡膜叢腦膜炎等。 長期低熱 應考慮慢性感染如結核病、慢性扁桃體炎、副鼻竇炎、慢性腎孟腎炎等。 5．發熱時伴隨癥狀和體征 長期發熱伴咳嗽、氣急、發紺、提示呼吸系統疾病。 長期發熱伴有高顱壓綜合征、腦膜刺激征、頭痛、嘔吐，甚至驚厥、昏迷者，提示中樞神經系統感染、顱內出血及腦瘤等。 發熱伴畏寒、寒戰，多見于亞急性細菌性心內膜炎和敗血癥。若出現關節腫痛、心臟雜音或心律失常應考慮風濕熱和類風濕病。 發熱伴尿頻、尿痛、尿急等癥狀則提示泌尿系感染。 長期發熱伴皮疹常見變應性亞敗血癥，出血性皮疹見于敗血癥、白血病、亞急性細菌性心內膜炎、郎格罕組織細胞增生癥等，玫瑰疹見于傷寒患者，此外，風濕熱、類風濕病及系統性紅斑狼瘡亦可伴有皮疹。 發熱伴盜汗常見于結核病;熱退后大汗淋漓見于瘧疾;發熱時伴多汗見于風濕熱;發熱時少汗或無汗見于暑熱癥和外胚葉發育不良。 長期發熱伴淋巴結腫大，局部淋巴結腫痛多見于炎癥和淋巴結核等;全身淋巴結腫大，常見于傳染性單核細胞增多癥、白血病、系統性紅斑狼瘡、霍奇金病等。 長期發熱伴肝脾大，肝脾大隨熱程進展而逐漸明顯者，多為敗血癥、傷寒、副傷寒、瘧疾等;若肝脾大合并淋巴結腫大時，多見于布氏桿菌病、白血病、郎格罕細胞組織細胞增生癥等;以肝大為主者見于病毒性肝炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、血吸蟲病等;以脾大為主者見于慢性白血病、溶血性貧血、惡性淋巴瘤、黑熱病等，肝炎、溶血性貧血、惡性淋巴瘤、鉤端螺旋體病和瘧疾等可伴有不同程度的黃疸。 長期發熱伴多系統損害者，應考慮為結締組織病，如系統性紅斑狼瘡，結節性多動脈炎等。 6．觀察特殊治療的反應，對部分可疑病例有一定診斷意義。當瘧疾、結核病、傷寒、結締組織病、敗血癥等診斷困難時，可根據試驗治療的效果以協助診斷。
提問: 發燒２天不退．用了磷霉素不見效．怎么辦？
我的女兒２周了．發燒２天不退．用了磷霉素不見效．怎么辦？
医师解答: 小兒發熱的診斷和治療 當小兒肛溫＞37.8 ℃，或舌下溫度＞37.5 ℃，或腋下溫度＞37.4 ℃是為發熱。目前通常以腋溫為標準，但肛溫準確性好。發熱是兒科臨床最常見的癥狀之一。正常小兒體溫可波動于一定范圍，嬰幼兒體溫容易波動，尤以未成熟兒、新生兒、營養不良小兒為明顯。很多因素可 影響體溫，如高溫環境、運動后、過分保暖、新生兒及未成熟兒哭鬧、喂奶等均可使體溫暫時性升高，但一般不超過正常范圍1 ℃。 發熱的分度分型尚無統一標準，一般認為：腋溫37.5～38 ℃為低熱，38.1～39 ℃為中度發熱，39.1～40.5 ℃為高熱，＞40.5 ℃為超高熱;腋溫低于35 ℃為體溫過低。 臨床上還根據發熱的持續時間和發熱波峰特點將發熱分為短期發熱、長期發熱和不同熱型。 發熱時間持續2周以內稱為短期發熱;發熱時間持續2周以上稱為長期發熱。 小兒常見熱型有稽留熱、弛張熱、間歇熱、雙峰熱、不規則發熱、波浪熱、雙相熱等。 【病因】 1．感染性疾病 是發熱最常見的病因。各種病原微生物引起的機體局部或全身感染均可導致發熱。 2．非感染性疾病 結締組織病與變態反應性疾病：風濕熱、類風濕病、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、變應性亞敗血癥、結節性脂膜炎，以及藥物過敏、嗜酸性粒細胞增多癥、血清病等。 腫瘤與血液病：霍奇金病、惡性腫瘤、郎格罕組織細胞增生癥、以及各種類型白血病等。 免疫缺陷病：先天性低丙種球蛋白血癥、丙種球蛋白亞型缺乏癥、胸腺發育障礙及先天性無胸腺、慢性肉芽腫性疾病、獲得性免疫缺陷綜合征、脾發育不良等。 產熱、散熱平衡失調：癲癇持續狀態、先天性外胚葉發育不良、甲狀腺功能亢進等。 體溫中樞調節失常：暑熱癥、顱腦損傷、腦瘤、腦發育不全、蛛網膜下腔出血等。 組織破壞或壞死：各種嚴重損傷如大手術后、大面積燒傷、大面積軟組織挫傷等。 【診斷和鑒別診斷】發熱僅是一個癥狀學診斷，是許多疾病的重要癥狀之一;臨床上容易作出診斷，但其病因診斷和鑒別診斷才是臨床重點、難點。由于小兒發熱的病因復雜，且有時無明顯的特異性癥狀，往往需要一定時間的仔細觀察，必要的實驗室檢查以及特殊檢查，然后根據檢查結果并結合疾病發展經過，甚至試驗性治療，綜合分析才能最終明確診斷。小兒發熱的熱型不及成人典型，加之近年來抗生素及糖皮質激素的早期廣泛應用，掩蓋了一些疾病熱型的特異性規律。因此，熱型的特點在一定范圍內雖然對小兒長期發熱的診斷和鑒別診斷具有一定參考意義，但已失去其原有的重要性。 鑒別診斷時應注意以下情況： 1．年齡因素 年齡不同，引起發熱的病種亦不同;新生兒期以感染性發熱常見，在北方，包被過多也常引起發熱;嬰幼兒期仍以感染性發熱為主，以上感、肺炎、敗血癥、腸道感染最為多見，其次為化膿性腦膜炎、粟粒性肺結核、結核性腦膜炎等;白血病、淋巴瘤及郎格罕細胞組織細胞增生癥等少見。兒童期患兒除慢性感染性疾病較多見外，還應考慮結締組織病及各種傳染病。 2．季節和當地流行情況 季節、居住地區和流行情況可提供重要線索，如傷寒、副傷寒和瘧疾多見于夏秋季，生活中接觸動物者，應排除某些人畜共患感染性疾病，黑熱病、布氏桿菌病有地方特性，居住疫區或去過疫區應考慮當地流行性疾病。 3．既往史與現患疾病的關系 有風濕性心臟病史及先天性心臟病患兒，應考慮亞急性細菌性心內膜炎;既往診斷結核的患兒要明確是否已治愈，治療是否得當及是否繼發其他器官結核;有金黃色葡萄球菌敗血癥或遷延性、慢性肺炎史者，可發生肺膿腫或支氣管擴張;有些敗血癥患兒可發生遷延性膿腫，如肝膿腫、縱隔膿腫等。 4.熱型對診斷的意義 雖然抗生素和糖皮質激素的廣泛應用，一些疾病的熱型已不典型，但未經特殊藥物治療的患兒，其熱型對診斷仍有一定參考意義。 稽留熱 發熱持續在39 ℃以上，每熱體溫波動在1 ℃以內，可持續數天或數周;多見于傷寒、副傷寒、鼠傷寒沙門氏菌感染、金黃色葡萄球菌感染、大葉性肺炎等。 弛張熱 每日體溫波動在2 ℃以上;多見于敗血癥、局灶性化膿感染、風濕熱、幼年型類風濕病、細菌性心內膜炎、結核病等。 間歇熱 發熱39℃以上，經數小時下降至正常，經一至數天又再次發熱;多見于間日瘧、三日瘧等。 雙峰熱 在24 小時內有2次波動，形成雙峰;多見于脊髓灰質炎、黑熱病、惡性瘧疾、大腸桿菌敗血癥等。 不規則發熱 發熱持續時間不定，體溫波動較大;多見于風濕熱、膿毒敗血癥、細菌性心內膜炎、滲出性胸膜炎、惡性瘧疾等。免疫缺陷病平時表現為低熱，但由于易發生反復感染，在感染急性期為高熱，熱型不規則，以復發性為其特點。 波浪熱 體溫在數天內逐漸上升，達到高峰后又逐漸下降至正常，經過一段時間間歇后，再次上升，反復多次呈波浪式;多見于布魯菌病、霍奇金病、周期熱等。 雙相熱 發熱持續數天后，僅一至數天熱退期，然后又發熱數天，再次退熱;多見于麻疹、脊髓灰質炎、病毒性肝炎、淋巴細胞性脈絡膜叢腦膜炎等。 長期低熱 應考慮慢性感染如結核病、慢性扁桃體炎、副鼻竇炎、慢性腎孟腎炎等。 5．發熱時伴隨癥狀和體征 長期發熱伴咳嗽、氣急、發紺、提示呼吸系統疾病。 長期發熱伴有高顱壓綜合征、腦膜刺激征、頭痛、嘔吐，甚至驚厥、昏迷者，提示中樞神經系統感染、顱內出血及腦瘤等。 發熱伴畏寒、寒戰，多見于亞急性細菌性心內膜炎和敗血癥。若出現關節腫痛、心臟雜音或心律失常應考慮風濕熱和類風濕病。 發熱伴尿頻、尿痛、尿急等癥狀則提示泌尿系感染。 長期發熱伴皮疹常見變應性亞敗血癥，出血性皮疹見于敗血癥、白血病、亞急性細菌性心內膜炎、郎格罕組織細胞增生癥等，玫瑰疹見于傷寒患者，此外，風濕熱、類風濕病及系統性紅斑狼瘡亦可伴有皮疹。 發熱伴盜汗常見于結核病;熱退后大汗淋漓見于瘧疾;發熱時伴多汗見于風濕熱;發熱時少汗或無汗見于暑熱癥和外胚葉發育不良。 長期發熱伴淋巴結腫大，局部淋巴結腫痛多見于炎癥和淋巴結核等;全身淋巴結腫大，常見于傳染性單核細胞增多癥、白血病、系統性紅斑狼瘡、霍奇金病等。 長期發熱伴肝脾大，肝脾大隨熱程進展而逐漸明顯者，多為敗血癥、傷寒、副傷寒、瘧疾等;若肝脾大合并淋巴結腫大時，多見于布氏桿菌病、白血病、郎格罕細胞組織細胞增生癥等;以肝大為主者見于病毒性肝炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、血吸蟲病等;以脾大為主者見于慢性白血病、溶血性貧血、惡性淋巴瘤、黑熱病等，肝炎、溶血性貧血、惡性淋巴瘤、鉤端螺旋體病和瘧疾等可伴有不同程度的黃疸。 長期發熱伴多系統損害者，應考慮為結締組織病，如系統性紅斑狼瘡，結節性多動脈炎等。 6．觀察特殊治療的反應，對部分可疑病例有一定診斷意義。當瘧疾、結核病、傷寒、結締組織病、敗血癥等診斷困難時，可根據試驗治療的效果以協助診斷。
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