腹水,患者,腹腔,肝硬化,血清
提問: 肝硬化腹水
醫生說我愛人病情很嚴重,說是錯過了治了時期,可從2001年來我們一直都積極治了花費六七萬,我不相信,他還很年輕,醫生說怕大出血,能告訴我有更好的辦法嗎
医师解答: 您好:腹水的治療 1. 如果腹水患者的肝功能損害與酒精性損傷有關,應戒酒。屬證據分級Ⅱ-2級。 2. 肝硬化腹水患者的一線治療包括限制鈉的攝入(88mmol/d或2000mg/d)和利尿(口服螺內酯和呋噻米)。屬證據分級Ⅰ級。 3. 除非血鈉低于120~125mmol/L,限水并不是必須的。屬證據分級Ⅲ級。 4. 對腹水張力很大的患者,可先進行治療性腹腔穿刺術。隨后限制鈉的攝入和口服利尿藥物。屬證據分級Ⅱ-3級。 5. 對利尿劑敏感的患者應采用限制鈉的攝入和口服利尿藥物治療,而不是系列穿刺放腹水治療。屬證據分級Ⅲ級。 6. 有腹水的肝硬化患者應考慮行肝移植治療。屬證據分級Ⅱ-3級。 四、頑固性腹水的治療 頑固性腹水的定義:對限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑(螺內酯400mg/d,呋噻米160mg/d)治療無效的腹水,或者治療性腹腔穿刺術放腹水后很快復發;利尿治療失敗表現為:僅應用利尿劑出現體重很少或無降低,同時尿鈉的排出<78mmol/d?蛘呃蚣戀賈掠辛俅慘庖宓牟⒎⒅ⅲ縋圓 ⒀寮◆?76.8μmol/L、血鈉<120mmol/L或血清鉀>6.0mmol/L。 1. 對頑固性腹水的患者可行系列性、治療性腹腔穿刺術。屬證據分級Ⅲ級。 2. 一次抽腹水如果<4~5L,在腹腔穿刺術后可不必輸白蛋白。如果大量放腹水,可每增加1L腹水輸白蛋白8~10g。屬證據分級Ⅱ-2級。 3. 有難治性腹水的患者要盡快轉診進行肝移植治療。屬證據分級Ⅱ-3級。 4. 與已發表的隨機臨床試驗中的入選標準(經4周治療失敗的張力性腹水;難治性腹水)相符合的患者可考慮行經頸靜脈肝內門體分流術治療。屬證據分級Ⅰ級。 5. 不能行穿刺、肝移植或經頸靜脈肝內門體分流術的患者可考慮腹腔靜脈分流術。屬證據分級Ⅰ級。 肝腎綜合征的主要診斷標準 慢或急性肝臟疾病伴嚴重的門靜脈高壓。 腎小球濾過率降低,如血清肌酐>132.6μmol/L,或24h肌酐清除率<40ml/min。 無休克、細菌感染及近期腎毒性藥物使用史,無胃腸道液體丟失或腎臟液體丟失。 停用利尿劑并給1.5L等滲鹽水擴容后無持續腎功能改善(血清肌酐降低到≤132.6μmol/L,或肌酐清除率<40ml/min)。 蛋白尿<500mg/d,且超聲檢查顯示無尿路梗阻及腎實質改變。 肝腎綜合征I型:肝硬化患者突發急性進展性的腎功能衰竭,在兩周內血清肌酐倍增達到221μmol/L以上,或肌酐清除率倍減達到20ml/min以下。 肝腎綜合征Ⅱ型:進展較慢,未達到上述Ⅰ型標準者。 6. 可應用白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽和米多君(mi-dodrine)聯合治療Ⅰ型肝腎綜合征。屬證據分級Ⅱ-1級。 7. 有肝硬化、腹水和I型肝腎綜合征的患者應盡快轉診行肝移植治療。屬證據分級Ⅱ-3級。 五、自發性細菌性腹膜炎 自發性細菌性腹膜炎的診斷:腹水培養陽性并且腹水中中性粒細胞計數升高(如>250個/mm3),沒有腹內的手術治療的感染來源。 1. 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術檢查。有提示腹水感染的癥狀、體征和實驗室檢查異常(如:腹痛或肌緊張、發熱、肝性腦病、腎功能衰竭、酸中毒或外周血白細胞增多)的患者應重復進行腹腔穿刺檢查(不管是否為住院患者)。屬證據分級Ⅲ級。 2. 腹水中性粒細胞計數≥250個/mm3(0.25×109/L)的患者應接受經驗性抗感染治療,如靜脈滴注頭孢噻肟2g/8h。屬證據分級Ⅰ級。 3. 腹水中性粒細胞計數<250個/mm3(0.25×109/L),但有感染的癥狀或體征(如體溫>37.8℃或腹痛或肌緊張)的患者,也要接受經驗性抗感染治療,如靜脈滴注頭孢噻肟2g/8h,同時等待培養結果。屬證據分級Ⅱ-3級。 4. 如果肝硬化患者的腹水中性粒細胞計數≥250個/mm3(0.25×109/L),還要行腹水總蛋白、乳酸脫氫酶、糖和革蘭氏染色檢查,以鑒別SBP和繼發性腹膜炎。 5. 在沒有嘔吐、休克、2級及以上肝性腦病或血清肌酐>265.2μmol/L的住院患者,口服氧氟沙星(400mg,2次/d)可替代靜脈滴注頭孢噻肟。屬證據分級Ⅰ級。 6. 對腹水中性粒細胞計數≥250個/mm3(0.25×109/L),并有臨床癥狀提示為SBP的患者,可在診斷后6h內應用白蛋白1.5g/kg,并在第3天給予白蛋白1.0g/kg。屬證據分級Ⅰ級。 六、預防自發性細菌性腹膜炎 1. 對有肝硬化和胃腸道出血的住院患者短期(7d)應用諾氟沙星(或甲氧芐氨嘧啶磺胺甲基異惡唑)2次/d,有助于預防感染;當患者有活動性出血時,可靜脈應用喹諾酮類藥物抗感染治療。屬證據分級Ⅰ級。 2. 一次SBP發作后生存下來的患者應接受每天諾氟沙星(或甲氧芐氨嘧啶磺胺甲基異惡唑)的長期預防性治療,因為這是經大量數據證實的對非住院患者有效的預防方法。屬證據分級Ⅰ級。 3. 對有肝硬化和腹水但沒有胃腸道出血的患者,當腹水總蛋白≤10g/L或血清膽紅素>42.8μmol/L的時候,不論是短期(只對住院患者)還是長期每天應用諾氟沙星(或甲氧芐氨嘧啶或磺胺甲基異惡唑)都是合理的。屬證據分級Ⅰ級。 附:本推薦意見所基于的證據分級 Ⅰ級: 隨機對照臨床試驗 Ⅱ-1級:有對照但非隨機臨床試驗 Ⅱ-2級:隊列研究或病例對照研究 Ⅱ-3級:不同時間的病例系列分析,為非對照實驗研究 Ⅲ級:受人尊敬的權威觀點,描述性流行病學研究

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