激光,息肉,患者,功率,先端
提問: 我的胃病應該怎樣治療?
●患者性別:男●患者年齡:31●詳細病情及咨詢目的:醫生﹐你好﹗我今年31歲﹐最近胃鏡檢查時發現有胃息肉﹐(胃底﹐約0.4CM﹐已摘除)﹐HP(+)﹐病理結果是胃體腺息肉﹐吃了一個星期的洛塞克+阿莫西林+不知名的藥﹐還需怎樣配合治療﹖ 目前胃總是不太舒服,有點悶痛,但不是很痛,還有點總是很頭暈.血常規檢查以下不正常: 項目 結果單位 參考值紅細胞總數(RBC)H7.3T/L4.0~5.5RBC平均容積(MCV)L63.1FL80~99RBC平均血紅蛋白量(MCH)L19.4PG26~32RBC平均紅蛋白濃度(MCHC)L307G/L320~360紅細胞分布寬度(RDW)H15.1%11.5~14.5中性粒細胞百分數(NE%)H72.5%50~70B超檢查腎﹑肝﹑膽﹑胰腺﹑脾等均正常。X光檢查肺正常。心電圖正常。●目前一般情況:胃有點痛﹐頭暈
医师解答: 纖維胃鏡下Nd:YAG激光手術:治療胃息肉的方法很多,以往主要是手術切除胃的一部分或根據息肉的改變行大部胃切除。隨著現代醫學的發展,絕大多數胃息肉都可經胃鏡下進行手術治療,而且不必行胃大部切除術,其治療結果令人鼓舞,手術時間快、病人痛苦輕、治療效果突出。雖然纖維胃鏡下直視激光手術治療方便,并可根據息肉的類型、體積改變光的能量,但也存在著相當難的技術性操作。要求術者不但要有深厚的激光基礎理論及大量的臨床應用經驗,還要求術者有全面的內窺鏡知識,包括纖維胃鏡結構及正確的使用方法(纖維胃鏡結構后述),也就是手術成功的基本條件。只懂激光,對纖維胃鏡了解甚少,盲目使用,不但鏡子容易損傷,而且容易給患者帶來生命危險,激光損傷胃鏡,胃腸鏡下激光手術造成胃腸壁穿孔的意外事故,國內都有許多報道,根據實踐,要求術者必須具有激光和纖維內窺鏡的專業知識,而且并能極熟練地應用于臨床。   激光的原理:激光雖為單色光束,然而它的功率及時間,使用方法極似外科手術。原理在于握住的手術刀在進行切割中與激光輸出的時間功率成正比。手術刀在切割時,作用于刀柄的力越大,向深部切割得越深,反之則越淺。激光束不作移動對病灶連續輸出的時間與手握刀柄用力切割的力相似。功率大,出光量高,連續輸出猶如使用重力,切割就越深,因而手術時特別要求對激光功率的輸出,需要的激發時間嚴格控制。由于Nd:YAG激光的手術方式靈活,與微波不同,在手術中,對特殊部位而不易直接向息肉輸出激光的治療。而微波、電凝切除無此優點。激光治療中可根據息肉大小及形狀來調節輸出激光功率。   (二)激光術前準備   患者經檢查確診后可立即進行胃鏡下手術治療。也可另約時間治療。原因是在許多醫院激光與纖維胃鏡分別由兩組人各自負責,一是激光設備不容易做大范圍搬動,二則胃鏡及冷光源便于搬運。如纖維胃鏡室配有激光(Nd:YAG)設備的,在檢查的同時進行鏡下激光切除術。手術前應仔細檢查器械各部分的性能是否正常,做好充分準備。尤其是對胃鏡檢查不熟練者。   患者采取或側臥位,兩腿曲屈,放松褲帶,使腹部松弛。(檢查前必須禁食、禁水12小時)。   1.纖維胃鏡插入法一般有兩種。   (1)需要助手協助操作法 術者先向患者交代口墊的咬住放法,并說明未結束檢查及鏡下激光手術前不可吐出口墊、否則患者可一口將鏡管內光纖束咬斷,造成難以挽回的損失。現在很多地區級以上醫院都配有顯像及錄像監視設備,對指導診斷、鏡下手術的資料保存極有參考價值,而且可供會診及教學用。向病人說明胃鏡檢查及鏡下激光手術治療的特點及注意事項,并取得病人全力配合。術者右手持纖維胃鏡可曲部,距胃鏡先端約10cm處,用拇指、食指、中指夾著胃鏡先端放在患者舌根后正中,將舌根輕輕向前下方按壓,囑患者作吞動作。此時,右手將胃鏡往下送,便順利地到達食管上段。   (2)不需助手協助操作法 先讓患者咬住牙墊并固定住,術者左手持操作部,同時調節角度鈕使胃鏡先端稍向下彎曲,右手拿胃鏡可曲部,通過牙墊孔輕輕插入咽部,并讓患者做吞咽動作,將胃鏡輕輕插入,便能順利地通過咽喉部而進入食管上段。將胃鏡插入患者食管后,左手持操作部,拇指放到上/下角度鈕輪盤上(調節上/下角度的控制盤),并調節插入的方向。(切記,必須在野清晰的空腔內向深處行進)。右手持導像管,慢慢將胃鏡從食管上端向下插入。使用側視或斜視鏡時應調節角度鈕使胃鏡先端稍向下,才能清楚全面地觀察到食管內腔粘膜,在適量注氣情況下,邊觀察,邊向下插入。一般胃鏡插入40~50cm時即能通過賁門口而進入賁門部,此時須調節角度鈕使胃鏡先端向左并同時稍向左轉動鏡身,才能觀察到胃體上部的部分胃腔。如果多次在胃底打轉而看不清前方時,可調節角度鈕向上并適當充氣以擴張胃腔(正常最多充氣量300~500mL,充氣過多時患者胃脹不適)時,才能觀察到胃體上部,并循胃腔前進檢查胃息肉的部位及數量、息肉類型、體積;觀察息肉有否表面糜爛及出血。   2.鏡下激光導入法將胃鏡插入并尋找到息肉部位后,將Nd:YAG激光石英光纖由操作部呀離操作部10cm以下的活檢孔插入光纖。插入時不要取下活檢孔上的密封帽,由密封帽上正中一小孔(內有伸縮橡皮圈?ぃ┎迦搿H縟∠祿羆斕廊肟詰拿芊餉保踔腥菀子形改諞耗媼饔砍觶質醮床槐恪;羆斕老榷送凡灰呀嵌鵲鶻詮螅饕竅蟶系鶻冢裨蜆庀瞬灰拙翱椎來┏觶灰雜昧莧菀漬鄱霞す夤庀恕#ㄔ誆迦爰す饈⒐庀飼埃觳楣庀擻蟹裾鄱霞壩形奩狻H綣庀蘇鄱希齬夤β始躒趺饗裕躍迪率質醪煥F饈涑霾蛔閬倒庀擻牖隈詈掀鞴獾愣越共蛔肌⒄6越故薄⒐獾鍛飯β時冉細擼6越剮U3齬獾鍛酚ο魅ネ獗;ぁ⒙懵妒⑼?~3mm)。   (三)激光手術   輸出激光由腳踏開關控制:出光功率30~40W常用。鏡下激光治療有直接插入息肉內或間隔0.5cm照射息肉兩種方法。直視下如光刀下廣基息肉基平行,直接將光纖插入,啟動激光輸出,但必須慎重,插入深度最好平行于周圍正常的粘膜面,切勿過深。長蒂息肉,光刀頭接觸蒂的長基部以上約2mm,輸出激光以便將長蒂內血管全部封閉,待息肉缺血壞死脫落。廣基型息肉,向腔內突出不明顯時,間隔病灶0.5cm,用50W功率激光照射整個息肉,使息肉面顏色由紅色轉變為紫色即可。必要時延長照射時間將息肉照射出現發白即可。不可用激光刀頭切成深坑,否則極易穿孔或壞死組織過深。這取決于Nd:YAG激光的波長1.06μm可直接穿透血液封閉血管。了解不同的波長激光對手術很重要,并可在腔內治療中取得極其明顯的效果。激光間接照射及直接插入治療后不要立即鉗取剝離,應留下作為術后的?っ媯淙徊蛔靼耄捎謔鹺笙⑷庾櫓溲祝韃患眩毖毖酰鄧勞崖洌?~2周的康復過程中主要是治療面邊修復邊脫落,而且安全,手術最佳者不但徹底治愈,而且整個手術中無一滴血液流失。是任何方法所不能比擬的手術,且治療時間短,熟練者鏡下手術即可在10分鐘內完成手術,術畢退出光纖內鏡。   (四)術后處理   激光手術后主要的處理是觀察患者有無腹痛或出血。根據臨床觀察,激光手術明顯出血或黑便很罕見。這與Nd:YAG激光的特殊作用有關,2mm以下動脈均可封閉,而息肉的血管組織其管徑均細小,以及采用的治療方法不同于電灼及微波頭接觸灼傷的作用。創面修復時出血的可能性很少。作者根據激光與微波治療比較,發現在胃內一些特殊部位的息肉微波及電灼接觸困難時,用激光均很容易做到。因而術后1~2周內患者進行少渣半流食兩天,最好以口服營養價值高,無纖維的食物,如細肉末稀粥,牛奶等。胃息肉術后抗炎治療均次要,除外有其它臟器合并慢性炎癥而需使用抗生素外,一般激光手術后給予多簇維生素類制劑,其中加大維生素丙的用量即可。如疑有術后出血者可給予普通凝血制劑口服。有心血管合并癥患者,術前后應予以治療,或根據患者具體情況輸液治療。   術中及術后注意事項:①注意安全,在直視下未看清Nd:YAG激光光纖頭時,切不可腳踏開關激發,否則易損壞胃鏡。②手術中光纖出光刀頭應對息肉激光準確無誤,不可傷及正常粘膜組織。③光纖頭與胃壁粘膜垂直接觸或間隔照射時間不能過長,功率不能過大,應根據輸出光功率以決定照射治療的時間。功率大時,時間應短,如40W功率,每次1~2秒,功率小時可延長時間。

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