酸中毒,尿糖,低血糖,糖尿病,血糖
提問: 小兒多飲多尿
●患者性別:男●患者年齡:2周歲詳細病情及咨詢目的:多飲多尿;厭食●目前一般情況:抵抗力差,易生病●以往的診斷和治療經過及效果:做過CT;泌尿系統檢查也無異常
医师解答: 建議檢查血糖,看是否患有糖尿病. 兒童糖尿病 糖尿病(diabetes mellitus)是由于胰島素絕對或相對缺乏引起的糖、脂肪、蛋 白質、水及電解質代謝紊亂的慢性全身性內分泌代謝病。糖尿病可分為原發性和繼發性 兩類,以原發性占極大多數。原發性又分兩型:胰島素依賴型(IDDM,即I型)和非胰 島素依賴型(NIDDM,即Ⅱ型)。兒童糖尿病絕大多數為1型。病情多較成人重,易引起 酮癥酸中毒。 【病因和發病機制】 胰島素具有促進糖利用,促進蛋白質、脂肪的合成作用。當胰島素分泌不足時,葡 萄糖的利用減少,能量不足使機體乏力、軟弱,組織不能利用葡萄糖,能量不足而產生 饑餓感,引起多食。血糖不能利用,肝糖原合成減少,糖原異生增加使血糖增高,超過 腎閾值,引起滲透性利尿(多尿)、電解質失衡和慢性脫水,進而產生口渴多飲。因蛋 白質合成減少,使生長發育延遲和抵抗力降低易繼發感染。由于脂肪的分解使機體消瘦。 因脂肪代謝障礙,中間產物不能進入三羧酸循環,使乙酸乙酸、ß羥丁酸和丙酮酸等酮體 在血中堆積,形成酮癥酸中毒。 I型糖尿病的發病與遺傳、病毒感染、自身免疫反應等多種因素有關。目前認為第6 號染色體短臂上具有組織相容抗原基因的人,在病毒感染或其他因子觸發誘導下,容易 產生自身免疫反應,直接或間接地損傷了胰島ß細胞,使胰島素分泌功能低下而發病。 【臨床表現】小兒糖尿病起病較急,常見癥狀是多尿、煩渴、消瘦、軟弱和疲乏。多 食癥狀有的不明顯,有時遺尿成為嬰幼兒的早期癥狀。約有40%的患兒第一次就診時表 現酮癥酸中毒昏迷。多因急性感染、過食、診斷延誤或突然中斷胰島素治療等誘發。表 現為嘔吐、腹痛、肝大、嚴重脫水和酸中毒致休克、昏迷甚至死亡。 少數患兒起病緩慢,以精神呆滯、軟弱、體重下降等為主,病程久而治療不當者可 影響生長發育。 實驗室檢查 尿糖陽性,空腹血糖增高,葡萄糖耐量試驗異常,血脂增高。酮癥酸 中毒時尿酮陽性,血酮增高,血氣分析結果異常,二氧化碳結合力及PH值降低,血清鈉、 氯低于正常、鉀在治療前多正常。血常規白細胞總數增高,中性粒細胞增高。 【治療原則】 ①控制飲食;②防治低血糖和酮癥酸中毒;③胰島素替代療法。 目前 糖尿病患兒只要實行了合理的教育管理與治療,壽命不斷延長,生長發育亦大多不受 影響。 【護理評估】 l. 病史 詢問起病之前有無急性感染史,重點了解患兒有無多尿、多飲、多食、消 瘦病史,是否經常發生皮膚瘡癤及遺尿現象,有無糖尿病家族史。 2.身心狀況 注意檢查患兒有無脫水體征、有無休克及昏迷。評估患兒及家長對糖 尿病的認識程度和所持態度。 3.輔助檢查 及時了解血糖、尿糖、尿酮等檢查結果。 【常見護理診斷】 1.營養失調,低于機體需要量 與胰島素缺乏致體內代謝紊亂有關。 2.排尿異常 與滲透性利尿有關。 3.有感染的危險 與抵抗力下降有關。 4.執行治療方案無效(ineffective management of therapeutic regimen)與知識缺 乏及患兒的自控能力差有關。 5.潛在并發癥 (l)酮癥酸中毒:與急性感染、過食導致酸性代謝產物在體內堆積有關。 (2)低血糖或低血糖昏迷:與胰島素過量有關。 【預期目標】 1.患兒及家屬能講出控制飲食的目的及具體做法,并能自覺堅持飲食療法。 2.患兒排尿恢復正常,脫水及酸中毒得到迅速糾正。 3.住院期間患兒沒有新的感染發生。 4.患兒及家屬能講出胰島素運用的注意事項,能自行進行尿糖的檢測及胰島素的注 射,并表示愿意遵循治療方案。 【護理措施】 1.控制飲食 控制飲食是護理工作的重要環節,用易懂的語言向患兒及家屬講解其 重要性與具體做法,使之自覺遵守;每周測體重1次,待病情穩定后根據患兒年齡定期 測體重與身長,因生長速度可作為小兒糖尿病代謝障礙得到控制的1個指標;遵醫囑給 低糖飲食或按營養師要求提供飲食。營養需要量與相同年齡、性別、體重及活動量的健 康兒相似,每日所需熱卡=1000+(年齡X80~100),熱卡分布為碳水化合物占50%,蛋 白質占20%,脂肪占30%。全日熱量分三餐,1/5、2/5、2/5,每餐留少量食物作為餐 間點心。每當游戲運動多時給少量加餐(加 20g碳水化合物)或減少胰島素用量。食物 應富含蛋白質和纖維素,限制純糖和飽和脂肪酸。飲食需定時定量,并督促患兒吃完每 餐所給食物,勿吃額外食品。詳細記錄進食情況。飲食控制以能保持正常體重,減少血 糖波動,維持血脂正常為原則。 2.排尿異常的護理 患兒多尿與煩渴由高滲利尿引起,需詳細記錄出入水量。對多 尿患兒應及時提供便盆并協助排尿,對遺尿小兒夜間定時喚醒排尿。尿糖刺激會陰部可 引起病癢,需每天清洗局部2次,嬰兒需及時更換尿布。對煩渴小兒提供足夠的飲用水, 防脫水發生。 3.預防感染 患兒因免疫功能低下易發生感染,特別是皮膚感染。應經常洗頭、洗 澡。保持皮膚清潔。勤剪指甲,避免皮膚抓傷、刺傷和其他損傷。如有毛囊炎或皮膚受 傷時應及時治療。做好會陰部護理,防泌尿道感染。如發生感染,需用抗生素治療,以 免感染促發或加重酮癥酸中毒發生。 4.心理護理與正確用藥 糖尿病需終生用藥、行為干預與飲食管理,給患兒及家長 帶來很大的精神負擔。能否堅持并正確執行治療方案,是治療護理成敗的關鍵。 護士應耐心介紹疾病有關知識,鼓勵樹立信心,堅持治療。①解釋嚴格遵守飲食控 制的重要性;②解釋每日活動鍛煉對降低血糖水平、增加胰島素分泌、降低血脂的重要 性;③鼓勵和指導患兒及家屬獨立進行血糖和尿糖的監測,教會患兒或家長用紙片法監 測末梢血糖值,用斑氏試劑或試紙法作尿糖監測;④教會正確抽吸和注射胰島素的方法。 應采用lml注射器以保證劑量絕對準確。胰島素制劑有3種:正規胰島素(RI)、中效珠 蛋白胰島素(NPH)和長效魚精蛋白鋅胰島素(PZI)。新病例用量為每日0· 5~1· 0u/kg (每次注射將 NPH 和 RI 按 2:1 或3:1混合使用,或者將RI 和 PIZ 按3:1或4:1混 合使用),將1日總量的2/3和1/3分別于早餐前和晚餐前15~30分鐘注射。每次餐前 用試紙復查尿糖,根據尿糖情況每 2~3 天調整劑量 1 次,直至尿糖呈色試驗不超過 ++;⑤闡明使用胰島素的注意事項。因兒童糖尿病有其特殊的臨床過程,即急性代謝 紊亂期、暫時緩解期、強化期和永久糖尿病期,在治療中應按不同病期調整胰島素用量。 注射時防注入皮內致組織壞死。注射部位可選用股前部、腹壁、上臂外側、臀部,每次 注射須更換部位,注射點至少相隔1~2cm,以免局部皮下脂肪萎縮硬化。注射后應及時 進食防止低血糖。學會自己觀察低血糖反應。③指導定期隨訪以便調整胰島素用量;⑤ 教育患兒隨身攜帶糖塊及卡片,寫上姓名住址、病名、膳食治療量、胰島素注射量、醫 院名稱及負責醫師,以便任何時候發生并發癥可立即救治。 5.酮癥酸中毒患兒的護理 酮癥酸中毒為急癥病例的主要死因,一旦發生應立即進 行高血糖、脫水、電解質紊亂、酸中毒和感染五個方面的救護。 (1)立即建立2條靜脈通路,1條為糾正脫水酸中毒快速輸液用,常用生理鹽水20ml/ kg,在半小時至 1小時輸入,隨后根據患兒脫水程度繼續輸液。另 1條靜脈通路輸入小 劑量胰島素降血糖,最好采用微量輸液泵調整滴速,保證胰島素均勻滴入。在輸液過程 中隨酸中毒的糾正、胰島素和葡萄糖的輸入,鉀從細胞外進入細胞內,此時可出現致死 性低血鉀,因此在補液排尿后應立即補鉀。對嚴重酸中毒患兒(PH<7.1)可給予等滲碳 酸氫鈉溶液靜滴。靜脈輸液速度及用量須根據小兒年齡及需要調節,并詳細記錄出入水 量,防補液不當導致腦水腫、低血糖、低血鉀、心力衰竭而突發死亡。 (2)密切觀察并詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、脫水體征、尿量 等。 (3)及時遵囑取血化驗血糖、二氧化碳結合力、尿素氮、血鈉血鉀、血氣分析。每 次排尿均應查尿糖及尿酮。 (4)感染為本病常見誘因。應常規做血、尿培養,尋找感染源,并遵囑使用有效抗 生素控制感染。 6.低血糖患兒的護理 當注射胰島素過量或注射后進食過少而引起低血糖。表現為 突發饑餓感、心慌、軟弱、脈速、多汗。嚴重者出現驚厥、昏迷、休克甚至死亡。低血 糖多發生于胰島素作用最強時,有時可出現蘇木杰效應(somogvi效應即午夜至凌晨出 現低血糖而清晨血糖又增高)。應教會患兒及家長識別低血糖反應,一旦發生立即平臥, 進食糖水或糖塊,必要時靜脈注射50%葡萄糖液40ml。 【護理評價】 ①患兒多尿、煩渴、多食癥狀何時消失;②患兒神志、脫水、酸中毒、 電解質失衡、低血糖何時恢復正常;③感染何時控制;④評價患兒及家屬對糖尿病的認 識程度,能否正確地進行飲食調配,能否獨立正確地進行尿糖的監測及胰島素的注射。

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