酸中毒,尿糖,低血糖,糖尿病,血糖
提問: 小兒多飲多尿
●患者性別：男●患者年齡：2周歲詳細病情及咨詢目的：多飲多尿;厭食●目前一般情況：抵抗力差，易生病●以往的診斷和治療經過及效果：做過CT;泌尿系統檢查也無異常
医师解答: 建議檢查血糖,看是否患有糖尿病. 兒童糖尿病 糖尿病（diabetes mellitus）是由于胰島素絕對或相對缺乏引起的糖、脂肪、蛋 白質、水及電解質代謝紊亂的慢性全身性內分泌代謝病。糖尿病可分為原發性和繼發性 兩類，以原發性占極大多數。原發性又分兩型：胰島素依賴型（IDDM，即I型）和非胰 島素依賴型（NIDDM，即Ⅱ型）。兒童糖尿病絕大多數為1型。病情多較成人重，易引起 酮癥酸中毒。 【病因和發病機制】 胰島素具有促進糖利用，促進蛋白質、脂肪的合成作用。當胰島素分泌不足時，葡 萄糖的利用減少，能量不足使機體乏力、軟弱，組織不能利用葡萄糖，能量不足而產生 饑餓感,引起多食。血糖不能利用，肝糖原合成減少，糖原異生增加使血糖增高，超過 腎閾值，引起滲透性利尿（多尿）、電解質失衡和慢性脫水，進而產生口渴多飲。因蛋 白質合成減少，使生長發育延遲和抵抗力降低易繼發感染。由于脂肪的分解使機體消瘦。 因脂肪代謝障礙，中間產物不能進入三羧酸循環，使乙酸乙酸、ß羥丁酸和丙酮酸等酮體 在血中堆積，形成酮癥酸中毒。 I型糖尿病的發病與遺傳、病毒感染、自身免疫反應等多種因素有關。目前認為第6 號染色體短臂上具有組織相容抗原基因的人，在病毒感染或其他因子觸發誘導下，容易 產生自身免疫反應，直接或間接地損傷了胰島ß細胞，使胰島素分泌功能低下而發病。 【臨床表現】小兒糖尿病起病較急，常見癥狀是多尿、煩渴、消瘦、軟弱和疲乏。多 食癥狀有的不明顯，有時遺尿成為嬰幼兒的早期癥狀。約有40％的患兒第一次就診時表 現酮癥酸中毒昏迷。多因急性感染、過食、診斷延誤或突然中斷胰島素治療等誘發。表 現為嘔吐、腹痛、肝大、嚴重脫水和酸中毒致休克、昏迷甚至死亡。 少數患兒起病緩慢，以精神呆滯、軟弱、體重下降等為主，病程久而治療不當者可 影響生長發育。 實驗室檢查 尿糖陽性，空腹血糖增高，葡萄糖耐量試驗異常，血脂增高。酮癥酸 中毒時尿酮陽性，血酮增高，血氣分析結果異常，二氧化碳結合力及PH值降低，血清鈉、 氯低于正常、鉀在治療前多正常。血常規白細胞總數增高，中性粒細胞增高。 【治療原則】 ①控制飲食;②防治低血糖和酮癥酸中毒;③胰島素替代療法。 目前 糖尿病患兒只要實行了合理的教育管理與治療，壽命不斷延長，生長發育亦大多不受 影響。 【護理評估】 l. 病史 詢問起病之前有無急性感染史，重點了解患兒有無多尿、多飲、多食、消 瘦病史，是否經常發生皮膚瘡癤及遺尿現象，有無糖尿病家族史。 2．身心狀況 注意檢查患兒有無脫水體征、有無休克及昏迷。評估患兒及家長對糖 尿病的認識程度和所持態度。 3．輔助檢查 及時了解血糖、尿糖、尿酮等檢查結果。 【常見護理診斷】 1．營養失調，低于機體需要量 與胰島素缺乏致體內代謝紊亂有關。 2．排尿異常 與滲透性利尿有關。 3．有感染的危險 與抵抗力下降有關。 4．執行治療方案無效（ineffective management of therapeutic regimen）與知識缺 乏及患兒的自控能力差有關。 5．潛在并發癥 （l）酮癥酸中毒：與急性感染、過食導致酸性代謝產物在體內堆積有關。 (2）低血糖或低血糖昏迷：與胰島素過量有關。 【預期目標】 1．患兒及家屬能講出控制飲食的目的及具體做法，并能自覺堅持飲食療法。 2．患兒排尿恢復正常，脫水及酸中毒得到迅速糾正。 3．住院期間患兒沒有新的感染發生。 4．患兒及家屬能講出胰島素運用的注意事項，能自行進行尿糖的檢測及胰島素的注 射，并表示愿意遵循治療方案。 【護理措施】 1．控制飲食 控制飲食是護理工作的重要環節，用易懂的語言向患兒及家屬講解其 重要性與具體做法，使之自覺遵守;每周測體重1次，待病情穩定后根據患兒年齡定期 測體重與身長，因生長速度可作為小兒糖尿病代謝障礙得到控制的1個指標;遵醫囑給 低糖飲食或按營養師要求提供飲食。營養需要量與相同年齡、性別、體重及活動量的健 康兒相似，每日所需熱卡=1000+（年齡X80～100），熱卡分布為碳水化合物占50％，蛋 白質占20％，脂肪占30％。全日熱量分三餐，1/5、2/5、2／5，每餐留少量食物作為餐 間點心。每當游戲運動多時給少量加餐（加 20g碳水化合物）或減少胰島素用量。食物 應富含蛋白質和纖維素，限制純糖和飽和脂肪酸。飲食需定時定量，并督促患兒吃完每 餐所給食物，勿吃額外食品。詳細記錄進食情況。飲食控制以能保持正常體重，減少血 糖波動，維持血脂正常為原則。 2．排尿異常的護理 患兒多尿與煩渴由高滲利尿引起，需詳細記錄出入水量。對多 尿患兒應及時提供便盆并協助排尿，對遺尿小兒夜間定時喚醒排尿。尿糖刺激會陰部可 引起病癢，需每天清洗局部2次，嬰兒需及時更換尿布。對煩渴小兒提供足夠的飲用水， 防脫水發生。 3．預防感染 患兒因免疫功能低下易發生感染，特別是皮膚感染。應經常洗頭、洗 澡。保持皮膚清潔。勤剪指甲，避免皮膚抓傷、刺傷和其他損傷。如有毛囊炎或皮膚受 傷時應及時治療。做好會陰部護理，防泌尿道感染。如發生感染，需用抗生素治療，以 免感染促發或加重酮癥酸中毒發生。 4．心理護理與正確用藥 糖尿病需終生用藥、行為干預與飲食管理，給患兒及家長 帶來很大的精神負擔。能否堅持并正確執行治療方案，是治療護理成敗的關鍵。 護士應耐心介紹疾病有關知識，鼓勵樹立信心，堅持治療。①解釋嚴格遵守飲食控 制的重要性;②解釋每日活動鍛煉對降低血糖水平、增加胰島素分泌、降低血脂的重要 性;③鼓勵和指導患兒及家屬獨立進行血糖和尿糖的監測，教會患兒或家長用紙片法監 測末梢血糖值，用斑氏試劑或試紙法作尿糖監測;④教會正確抽吸和注射胰島素的方法。 應采用lml注射器以保證劑量絕對準確。胰島素制劑有3種：正規胰島素（RI）、中效珠 蛋白胰島素（NPH）和長效魚精蛋白鋅胰島素（PZI）。新病例用量為每日0· 5～1· 0u/kg （每次注射將 NPH 和 RI 按 2：1 或3：1混合使用，或者將RI 和 PIZ 按3：1或4:1混 合使用），將1日總量的2／3和1／3分別于早餐前和晚餐前15～30分鐘注射。每次餐前 用試紙復查尿糖，根據尿糖情況每 2～3 天調整劑量 1 次，直至尿糖呈色試驗不超過 ++;⑤闡明使用胰島素的注意事項。因兒童糖尿病有其特殊的臨床過程，即急性代謝 紊亂期、暫時緩解期、強化期和永久糖尿病期，在治療中應按不同病期調整胰島素用量。 注射時防注入皮內致組織壞死。注射部位可選用股前部、腹壁、上臂外側、臀部，每次 注射須更換部位，注射點至少相隔1～2cm，以免局部皮下脂肪萎縮硬化。注射后應及時 進食防止低血糖。學會自己觀察低血糖反應。③指導定期隨訪以便調整胰島素用量;⑤ 教育患兒隨身攜帶糖塊及卡片，寫上姓名住址、病名、膳食治療量、胰島素注射量、醫 院名稱及負責醫師，以便任何時候發生并發癥可立即救治。 5．酮癥酸中毒患兒的護理 酮癥酸中毒為急癥病例的主要死因，一旦發生應立即進 行高血糖、脫水、電解質紊亂、酸中毒和感染五個方面的救護。 （1）立即建立2條靜脈通路，1條為糾正脫水酸中毒快速輸液用，常用生理鹽水20ml/ kg，在半小時至 1小時輸入，隨后根據患兒脫水程度繼續輸液。另 1條靜脈通路輸入小 劑量胰島素降血糖，最好采用微量輸液泵調整滴速，保證胰島素均勻滴入。在輸液過程 中隨酸中毒的糾正、胰島素和葡萄糖的輸入，鉀從細胞外進入細胞內，此時可出現致死 性低血鉀，因此在補液排尿后應立即補鉀。對嚴重酸中毒患兒（PH<7.1）可給予等滲碳 酸氫鈉溶液靜滴。靜脈輸液速度及用量須根據小兒年齡及需要調節，并詳細記錄出入水 量，防補液不當導致腦水腫、低血糖、低血鉀、心力衰竭而突發死亡。 （2）密切觀察并詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、脫水體征、尿量 等。 （3）及時遵囑取血化驗血糖、二氧化碳結合力、尿素氮、血鈉血鉀、血氣分析。每 次排尿均應查尿糖及尿酮。 （4）感染為本病常見誘因。應常規做血、尿培養，尋找感染源，并遵囑使用有效抗 生素控制感染。 6．低血糖患兒的護理 當注射胰島素過量或注射后進食過少而引起低血糖。表現為 突發饑餓感、心慌、軟弱、脈速、多汗。嚴重者出現驚厥、昏迷、休克甚至死亡。低血 糖多發生于胰島素作用最強時，有時可出現蘇木杰效應（somogvi效應即午夜至凌晨出 現低血糖而清晨血糖又增高）。應教會患兒及家長識別低血糖反應，一旦發生立即平臥， 進食糖水或糖塊，必要時靜脈注射50％葡萄糖液40ml。 【護理評價】 ①患兒多尿、煩渴、多食癥狀何時消失;②患兒神志、脫水、酸中毒、 電解質失衡、低血糖何時恢復正常;③感染何時控制;④評價患兒及家屬對糖尿病的認 識程度，能否正確地進行飲食調配，能否獨立正確地進行尿糖的監測及胰島素的注射。
提問: 小兒多飲多尿
●患者性別：男●患者年齡：2周歲詳細病情及咨詢目的：多飲多尿;厭食●目前一般情況：抵抗力差，易生病●以往的診斷和治療經過及效果：做過CT;泌尿系統檢查也無異常
医师解答: 建議檢查血糖,看是否患有糖尿病. 兒童糖尿病 糖尿病（diabetes mellitus）是由于胰島素絕對或相對缺乏引起的糖、脂肪、蛋 白質、水及電解質代謝紊亂的慢性全身性內分泌代謝病。糖尿病可分為原發性和繼發性 兩類，以原發性占極大多數。原發性又分兩型：胰島素依賴型（IDDM，即I型）和非胰 島素依賴型（NIDDM，即Ⅱ型）。兒童糖尿病絕大多數為1型。病情多較成人重，易引起 酮癥酸中毒。 【病因和發病機制】 胰島素具有促進糖利用，促進蛋白質、脂肪的合成作用。當胰島素分泌不足時，葡 萄糖的利用減少，能量不足使機體乏力、軟弱，組織不能利用葡萄糖，能量不足而產生 饑餓感,引起多食。血糖不能利用，肝糖原合成減少，糖原異生增加使血糖增高，超過 腎閾值，引起滲透性利尿（多尿）、電解質失衡和慢性脫水，進而產生口渴多飲。因蛋 白質合成減少，使生長發育延遲和抵抗力降低易繼發感染。由于脂肪的分解使機體消瘦。 因脂肪代謝障礙，中間產物不能進入三羧酸循環，使乙酸乙酸、ß羥丁酸和丙酮酸等酮體 在血中堆積，形成酮癥酸中毒。 I型糖尿病的發病與遺傳、病毒感染、自身免疫反應等多種因素有關。目前認為第6 號染色體短臂上具有組織相容抗原基因的人，在病毒感染或其他因子觸發誘導下，容易 產生自身免疫反應，直接或間接地損傷了胰島ß細胞，使胰島素分泌功能低下而發病。 【臨床表現】小兒糖尿病起病較急，常見癥狀是多尿、煩渴、消瘦、軟弱和疲乏。多 食癥狀有的不明顯，有時遺尿成為嬰幼兒的早期癥狀。約有40％的患兒第一次就診時表 現酮癥酸中毒昏迷。多因急性感染、過食、診斷延誤或突然中斷胰島素治療等誘發。表 現為嘔吐、腹痛、肝大、嚴重脫水和酸中毒致休克、昏迷甚至死亡。 少數患兒起病緩慢，以精神呆滯、軟弱、體重下降等為主，病程久而治療不當者可 影響生長發育。 實驗室檢查 尿糖陽性，空腹血糖增高，葡萄糖耐量試驗異常，血脂增高。酮癥酸 中毒時尿酮陽性，血酮增高，血氣分析結果異常，二氧化碳結合力及PH值降低，血清鈉、 氯低于正常、鉀在治療前多正常。血常規白細胞總數增高，中性粒細胞增高。 【治療原則】 ①控制飲食;②防治低血糖和酮癥酸中毒;③胰島素替代療法。 目前 糖尿病患兒只要實行了合理的教育管理與治療，壽命不斷延長，生長發育亦大多不受 影響。 【護理評估】 l. 病史 詢問起病之前有無急性感染史，重點了解患兒有無多尿、多飲、多食、消 瘦病史，是否經常發生皮膚瘡癤及遺尿現象，有無糖尿病家族史。 2．身心狀況 注意檢查患兒有無脫水體征、有無休克及昏迷。評估患兒及家長對糖 尿病的認識程度和所持態度。 3．輔助檢查 及時了解血糖、尿糖、尿酮等檢查結果。 【常見護理診斷】 1．營養失調，低于機體需要量 與胰島素缺乏致體內代謝紊亂有關。 2．排尿異常 與滲透性利尿有關。 3．有感染的危險 與抵抗力下降有關。 4．執行治療方案無效（ineffective management of therapeutic regimen）與知識缺 乏及患兒的自控能力差有關。 5．潛在并發癥 （l）酮癥酸中毒：與急性感染、過食導致酸性代謝產物在體內堆積有關。 (2）低血糖或低血糖昏迷：與胰島素過量有關。 【預期目標】 1．患兒及家屬能講出控制飲食的目的及具體做法，并能自覺堅持飲食療法。 2．患兒排尿恢復正常，脫水及酸中毒得到迅速糾正。 3．住院期間患兒沒有新的感染發生。 4．患兒及家屬能講出胰島素運用的注意事項，能自行進行尿糖的檢測及胰島素的注 射，并表示愿意遵循治療方案。 【護理措施】 1．控制飲食 控制飲食是護理工作的重要環節，用易懂的語言向患兒及家屬講解其 重要性與具體做法，使之自覺遵守;每周測體重1次，待病情穩定后根據患兒年齡定期 測體重與身長，因生長速度可作為小兒糖尿病代謝障礙得到控制的1個指標;遵醫囑給 低糖飲食或按營養師要求提供飲食。營養需要量與相同年齡、性別、體重及活動量的健 康兒相似，每日所需熱卡=1000+（年齡X80～100），熱卡分布為碳水化合物占50％，蛋 白質占20％，脂肪占30％。全日熱量分三餐，1/5、2/5、2／5，每餐留少量食物作為餐 間點心。每當游戲運動多時給少量加餐（加 20g碳水化合物）或減少胰島素用量。食物 應富含蛋白質和纖維素，限制純糖和飽和脂肪酸。飲食需定時定量，并督促患兒吃完每 餐所給食物，勿吃額外食品。詳細記錄進食情況。飲食控制以能保持正常體重，減少血 糖波動，維持血脂正常為原則。 2．排尿異常的護理 患兒多尿與煩渴由高滲利尿引起，需詳細記錄出入水量。對多 尿患兒應及時提供便盆并協助排尿，對遺尿小兒夜間定時喚醒排尿。尿糖刺激會陰部可 引起病癢，需每天清洗局部2次，嬰兒需及時更換尿布。對煩渴小兒提供足夠的飲用水， 防脫水發生。 3．預防感染 患兒因免疫功能低下易發生感染，特別是皮膚感染。應經常洗頭、洗 澡。保持皮膚清潔。勤剪指甲，避免皮膚抓傷、刺傷和其他損傷。如有毛囊炎或皮膚受 傷時應及時治療。做好會陰部護理，防泌尿道感染。如發生感染，需用抗生素治療，以 免感染促發或加重酮癥酸中毒發生。 4．心理護理與正確用藥 糖尿病需終生用藥、行為干預與飲食管理，給患兒及家長 帶來很大的精神負擔。能否堅持并正確執行治療方案，是治療護理成敗的關鍵。 護士應耐心介紹疾病有關知識，鼓勵樹立信心，堅持治療。①解釋嚴格遵守飲食控 制的重要性;②解釋每日活動鍛煉對降低血糖水平、增加胰島素分泌、降低血脂的重要 性;③鼓勵和指導患兒及家屬獨立進行血糖和尿糖的監測，教會患兒或家長用紙片法監 測末梢血糖值，用斑氏試劑或試紙法作尿糖監測;④教會正確抽吸和注射胰島素的方法。 應采用lml注射器以保證劑量絕對準確。胰島素制劑有3種：正規胰島素（RI）、中效珠 蛋白胰島素（NPH）和長效魚精蛋白鋅胰島素（PZI）。新病例用量為每日0· 5～1· 0u/kg （每次注射將 NPH 和 RI 按 2：1 或3：1混合使用，或者將RI 和 PIZ 按3：1或4:1混 合使用），將1日總量的2／3和1／3分別于早餐前和晚餐前15～30分鐘注射。每次餐前 用試紙復查尿糖，根據尿糖情況每 2～3 天調整劑量 1 次，直至尿糖呈色試驗不超過 ++;⑤闡明使用胰島素的注意事項。因兒童糖尿病有其特殊的臨床過程，即急性代謝 紊亂期、暫時緩解期、強化期和永久糖尿病期，在治療中應按不同病期調整胰島素用量。 注射時防注入皮內致組織壞死。注射部位可選用股前部、腹壁、上臂外側、臀部，每次 注射須更換部位，注射點至少相隔1～2cm，以免局部皮下脂肪萎縮硬化。注射后應及時 進食防止低血糖。學會自己觀察低血糖反應。③指導定期隨訪以便調整胰島素用量;⑤ 教育患兒隨身攜帶糖塊及卡片，寫上姓名住址、病名、膳食治療量、胰島素注射量、醫 院名稱及負責醫師，以便任何時候發生并發癥可立即救治。 5．酮癥酸中毒患兒的護理 酮癥酸中毒為急癥病例的主要死因，一旦發生應立即進 行高血糖、脫水、電解質紊亂、酸中毒和感染五個方面的救護。 （1）立即建立2條靜脈通路，1條為糾正脫水酸中毒快速輸液用，常用生理鹽水20ml/ kg，在半小時至 1小時輸入，隨后根據患兒脫水程度繼續輸液。另 1條靜脈通路輸入小 劑量胰島素降血糖，最好采用微量輸液泵調整滴速，保證胰島素均勻滴入。在輸液過程 中隨酸中毒的糾正、胰島素和葡萄糖的輸入，鉀從細胞外進入細胞內，此時可出現致死 性低血鉀，因此在補液排尿后應立即補鉀。對嚴重酸中毒患兒（PH<7.1）可給予等滲碳 酸氫鈉溶液靜滴。靜脈輸液速度及用量須根據小兒年齡及需要調節，并詳細記錄出入水 量，防補液不當導致腦水腫、低血糖、低血鉀、心力衰竭而突發死亡。 （2）密切觀察并詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、脫水體征、尿量 等。 （3）及時遵囑取血化驗血糖、二氧化碳結合力、尿素氮、血鈉血鉀、血氣分析。每 次排尿均應查尿糖及尿酮。 （4）感染為本病常見誘因。應常規做血、尿培養，尋找感染源，并遵囑使用有效抗 生素控制感染。 6．低血糖患兒的護理 當注射胰島素過量或注射后進食過少而引起低血糖。表現為 突發饑餓感、心慌、軟弱、脈速、多汗。嚴重者出現驚厥、昏迷、休克甚至死亡。低血 糖多發生于胰島素作用最強時，有時可出現蘇木杰效應（somogvi效應即午夜至凌晨出 現低血糖而清晨血糖又增高）。應教會患兒及家長識別低血糖反應，一旦發生立即平臥， 進食糖水或糖塊，必要時靜脈注射50％葡萄糖液40ml。 【護理評價】 ①患兒多尿、煩渴、多食癥狀何時消失;②患兒神志、脫水、酸中毒、 電解質失衡、低血糖何時恢復正常;③感染何時控制;④評價患兒及家屬對糖尿病的認 識程度，能否正確地進行飲食調配，能否獨立正確地進行尿糖的監測及胰島素的注射。
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